关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》的通知

　　各市区劳动和社会保障局劳动局、财政局、卫生局，各有关单位：

　　为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发[1998]44号，根据青岛市人民政府第104号令《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，市劳动和社会保障局、财政局、卫生局制定了《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法

　　第一条 为加强城镇职工基本医疗保险社会统筹基金的管理，根据《青岛市城镇职工医疗保险暂行规定》以下简称《暂行规定》制定本办法。

　　第二条 按照社会统筹与个人帐户相结合，分别核算，不得互相挤占的原则，职工个人医疗帐户金主要用于门诊医疗费的支付，社会统筹基金主要用于住院医疗费支付。

少数门诊大病医疗费经批准也可列入社会统筹基金的支付范围。

　　第三条 纳入社会统筹基金支付范围的医疗费必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及相关规定，超出范围的费用社会统筹基金不予支付。

　　第四条 市劳动保障行政部门按照《暂行规定》确定的比例，根据全市社会平均工资的变动情况，每年对社会统筹基金的起付标准和最高支付限额向社会公布一次。

从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满十二个月为一个医疗年度。

　　第五条 各定点医疗机构必须按照《青岛市基本医疗保险住院病种目录》以下简称《病种目录》严格掌握收治住院的标准。

参保人发生《病种目录》之外的疾病确需住院治疗的，应当持医院的证明及病历等有关材料报医疗保险经办机构批准方可住院。

急诊病人可先收治住院，并由定点医疗机构在三天内补办审批手续。

　　第六条 下列医疗费不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

　　一 因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。

　　二 不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用。

　　第七条 参保人住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上的、最高支付限额以下的部分，除应由个人自负的费用外，由社会统筹基金支付。

　　参保人出院前须凭本人医疗保险证个人医疗帐户卡到驻地社会医疗保险经办机构领取《基本医疗保险住院费用结帐单》，并由社会医疗保险经办机构填写社会统筹基金最高支付限额，医院凭此单与参保人结算本人负担的费用。

　　参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。

超量带药的费用由个人自负。

　　第八条 参保人患以下疾病，经社会医疗保险经办机构批准，定点医疗机构可为其开设家庭病床：

　　一 脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；

　　二 骨折牵引固定需卧床者；

　　三 恶性肿瘤晚期行动困难者；

　　四 严重心肺疾患达到住院条件但更适合家庭治疗者；

　　五 经住院治疗，病情稳定仍需继续治疗者；

　　六 其他符合住院治疗病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。

　　家庭病床治疗周期一般不超过两个月，超过时间需另行报批，但最长不得超过六个月。

　　家庭病床管理按省、市有关规定执行，收费标准按物价部门的有关规定执行。

发生的医疗费由定点医院按住院办法结算。

　　第九条 经社会医疗保险经办机构批准，向外市转诊的医疗费用可以纳入社会统筹基金支付范围。

具体按《青岛市基本医疗保险转诊管理办法》执行。

　　第十条 参保人在急诊观察期间的医疗费，转为住院治疗的与住院医疗费合并计算，按住院治疗结算；直接出院的，医疗费用暂由个人垫付，参保人可持定点医疗机构提供的急诊证明及其按住院结算要求填写的《医疗服务费用明细清单》，到社会医疗保险经办机构按医疗保险有关规定报销。

　　各定点医疗机构必须建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于两年。

　　第十一条 参保人患下列疾病在门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：

　　一 恶性肿瘤患者的放疗、化疗；

　　二 尿毒症患者的透析治疗；

　　三 器官移植患者的抗排异治疗；

　　四 高血压病三期有心、脑、肾并发症之一者

　　五 肺心病出现右心衰竭者；

　　六 哮喘年住院三次以上者；

　　七 糖尿病合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者；

　　八 类风湿性关节炎活动期；

　　九 系统性红斑狼疮有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者；

　　十 再生障碍性贫血；

　　十一 白血病需继续化疗者；

　　十二 其他经社会医疗保险经办机构认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

　　第十二条 实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。

参保人患第十一条所列疾病需门诊治疗的，应将本人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料报社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》以下简称《门诊医疗证》、专用病历及本式双处方，并根据本人的意见确定一个一级及以上的医院作为本人的定点医疗机构。

定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。

　　第十三条 纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费以一个医疗年度为一个结算周期。

凡符合《门诊医疗证》确定的病种及其并发症发生的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，由社会统筹基金按比例报销，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。

在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付线和封顶线。

住院治疗后直接转入社会统筹基金支付范围的门诊治疗，也不再单独计算起付线和封顶线。

　　第十四条 上述病种患者的门诊医疗费先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后须持《门诊医疗证》和本人病历、本式双处方以及由定点医疗机构提供的诊查费、治疗费、材料费的明细清单，到社会医疗保险经办机构审核报销。

垫付费用超过5000元的，可以中途结算。

其中患恶性肿瘤、白血病放化疗、尿毒症血透析、器官移植抗排异所发生的医疗费，本人可凭《门诊医疗证》与定点医院只结算个人自负的部分，应当由社会统筹基金负担的费用由医院与社会医疗保险经办机构直接结算。

　　定点医疗机构应对持《门诊医疗证》就医者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。

　　第十五条 参保人持《门诊医疗证》进行门诊医疗的患者，可凭定点医疗机构开具的处方，在定点药店购药，符合规定的可纳入社会统筹基金支付范围。

　　第十六条 参保人在住院或持《门诊医疗证》治疗期间，用人单位中断缴纳基本医疗保险费的，社会统筹基金只负担参保人在单位中断缴费前发生的医疗费，其余费用由用人单位或个人负担。

　　第十七条 本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区，其它区、市参照执行。

　　第十八条 本办法自二○○○年七月一日起施行，由市劳动保障行政部门负责解释。

　　附：

　　青岛市基本医疗保险住院病种目录

　　一、 传染病

　　霍乱、付霍乱

　　肺吸虫病

　　脑囊虫病

　　血吸虫病

　　绦虫病

　　狂犬病

　　疟疾

　　流行性乙型脑炎

　　流行脑脊髓膜炎

　　流行性脑出血热

　　急性病毒性肝炎

　　重型肝炎

　　慢性肝炎活动期

　　伤寒及副伤寒

　　浸润型肺结核

　　血行播散性肺结核

　　慢性纤维空洞性肺结核

　　结核性胸膜炎

　　结核性脑膜炎

　　钩端螺旋体病

　　中毒性、细菌性痢疾

　　阿米巴病

　　立克次氏体感染

　　麻疹

　　流行性腮腺炎

　　布鲁菌病

　　二、心血管内科疾病

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病含急性心肌梗塞，心绞痛冠状动脉搭桥术后再狭窄

　　冠状动静脉瘘

　　冠状动脉瘤

　　充血性心力衰竭

　　急性左心衰竭

　　感染性心内膜炎急性、亚急性

　　心肌炎急性期

　　心包炎

　　心肌病

　　高血压病三期

　　心源性猝死

　　夹层动脉瘤

　　甲状腺机能亢进性或减退性心脏病

　　马凡氏综合症

　　心律失常陈发性室上速、陈发性室速、反复发作房颤、房室传导阻滞Ⅱ—Ⅲ°、病窦综合症、频发室旧伴心肌缺血者、频发房早、非陈发性室上速、非陈发性室速、预激综合症、双束支传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心跳骤停急性传导束退化症

　　急性风湿热

　　风湿性心脏病

　　多发性大动脉炎急性期

　　血栓闭塞性脉管炎急性期

　　肺动脉高压

　　先天性心脏病心功能不全

　　继发性高血压嗜铬细胞瘤、肾功脉狭窄、肾萎缩等

　　类风湿病活动期

　　心脏疾病介入治疗

　　心脏疾病安置永久性起搏器

　　三、呼吸内科疾病

　　急性支气管炎有合并症

　　肺不张

　　肺炎

　　慢性肺源性心脏病Ⅱ°以上心衰

　　慢性支气管炎急性感染期

　　肺脓肿

　　支气管哮喘急性发作

　　支气管哮喘持续状态

　　支气管扩张并咯血或感染

　　成人呼吸窘迫综合症

　　自发性气胸

　　肺性脑病

　　结节病

　　弥漫性肺间质纤维化

　　呼吸衰竭

　　急性胸膜炎

　　肺栓塞

　　四、消化内科疾病

　　消化道溃疡活动期

　　消化道溃疡有并发症

　　消化道出血溃疡、糜烂、肝硬化、撕裂、出血性肠炎

　　胃切除手术后并发症胃瘫、营养不良、胆汁返流

　　慢性萎缩性胃炎急性发作

　　急性胰腺炎

　　肝硬化有并发症

　　胆囊炎及胆石症急性发作

　　克隆氏病并出血或感染

　　药物性肝病

　　食物中毒

　　结核性腹膜炎

　　慢性胰膜炎急性发作

　　肠结核

　　伪膜性肠炎

　　胃肠道息肉综合症

　　五、血液病

　　急性再发障碍性贫血

　　慢性再生障碍性贫血重型

　　巨幼细胞性贫血

　　溶血性贫血

　　缺铁性贫血中重度

　　白细胞减少症

　　粒细胞缺乏症粒细胞2000以下

　　血友病

　　血小板功能障碍性疾病

　　原发性血小板增多症

　　凝血因子异常症

　　急性白血病

　　慢性白血病

　　骨髓纤维化

　　恶性淋巴瘤

　　血管免疫性母细胞淋巴瘤

　　恶性组织细胞病

　　浆细胞疾病

　　紫癜病

　　弥漫性血管内凝血

　　真性红细胞增多症

　　骨髓增生异常综合症

　　嗜酸粒细胞增多症

　　传染性单核细胞增多症

　　溶血性尿毒症综合症

　　六、泌尿内科疾病

　　急性肾功能衰竭

　　慢性肾功能衰竭

　　肾病综合症

　　紫癜性肾病

　　中毒性肾病

　　急性肾炎综合症

　　肾小球肾炎急性、慢性

　　狼疮性肾炎

　　间质性肾炎急性、慢性

　　肾盂肾炎急性、慢性

　　膜增生性肾炎

　　肾结核

　　多囊肾、肾囊肿合并感染

　　七、内分泌疾病

　　糖尿病合并低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、感染及其他严重并发症甲状腺机能亢进含不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象、浸润性突眼

　　甲状腺炎急性、亚急性

　　席汉氏综合征

　　垂体功能减退

　　尿崩症

　　痛风严重

　　甲状腺机能减退症

　　甲状旁腺疾病

　　肾上腺皮质功能亢进症包括柯兴氏综合症、醛固酮增多症

　　阿狄森氏病

　　八、神经内科疾病

　　病毒性脑炎

　　真菌性脑膜炎

　　化脓性脑膜炎

　　脑脓肿

　　脑血栓形成病程在一周之内或有严重合并症者

　　脑栓塞

　　前庭神经元炎

　　脊髓空洞症

　　帕金森氏病重病

　　重症肌无力

　　周期性麻痹

　　多发性神经根炎

　　运动神经元疾病

　　脑出血

　　蛛网膜下腔出血

　　频发癫痫

　　癫痫持续状态

　　视神经脊髓炎

　　脊髓压迫症严重

　　急性脊髓炎

　　多发性硬化

　　短暂性脑缺血发作频繁

　　脑动脉炎

　　大舞蹈病

　　遗传性共济失调

　　进行性肌营养不良

　　多发性肌炎

　　肝豆状核变性

　　九、妇产科疾病

　　子宫脱垂手术治疗

　　生殖系统瘘手术治疗

　　功能性子宫出血

　　葡萄胎

　　巴氏腺囊肿手术治疗

　　宫颈糜烂癌前期病变

　　输卵管积脓

　　子宫积脓

　　子宫内翻手术治疗

　　外阴溃疡癌前病变

　　外阴苔藓样增生

　　盆腔炎急性、亚急性

　　盆腔脓肿

　　阴道前后壁膨出手术治疗

　　子宫内膜异位症

　　子宫内膜增殖症

　　宫外孕

　　先兆流产

　　妊娠高血压综合症

　　妊娠合并心脏病

　　妊娠呕吐并电解质紊乱

　　妊娠期肾病综合症

　　十、眼科疾病

　　球内异物取出术

　　视乳头炎

　　急性泪囊炎

　　角膜炎严重

　　眼内炎

　　炎性假瘤

　　巩膜炎严重

　　眶蜂窝组织炎

　　增殖性玻璃体视网膜病变

　　慢性泪囊炎手术治疗

　　急性青光眼

　　青光眼手术治疗

　　白内障手术治疗

　　眼外伤严重

　　葡萄膜炎严重

　　交感性眼炎

　　视网膜脱落

　　后天性麻痹性斜视手术治疗

　　球后视神经炎

　　玻璃体出血

　　视网膜动、静脉阻塞

　　急性视网膜坏死

　　角膜移植

　　十一、 耳鼻喉科疾病

　　耳、鼻、咽、喉部外伤严重

　　前庭神经炎

　　鼻、咽部血管瘤手术治疗

　　鼻中隔偏曲手术治疗

　　鼻息肉手术治疗

　　声带息肉、小结节手术治疗

　　耳源性眩晕严重

　　慢性鼻窦炎手术治疗

　　慢性中耳炎、乳突炎手术治疗

　　膜迷路积水手术治疗

　　慢性扁桃体炎手术治疗

　　气管异物

　　十二、 口腔、颌面部疾病

　　口腔、颌面部外伤严重

　　颌骨骨髓炎手术治疗

　　颌骨骨结核手术治疗

　　涎腺囊肿手术治疗

　　嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿手术治疗

　　颞下颌关节强直手术治疗

　　口腔、颌面部间隙感染

　　下颌骨髁状突高位切除

　　颞下颌关节摘除手术治疗

　　放射性骨坏死

　　口腔、颌面部神经性疾病

　　口腔、颌面部后天组织缺损

　　畸形手术治疗

　　十三、皮肤及结缔组织病

　　剥脱性皮炎

　　泛发性湿疹

　　天疱疮及类天疱疮

　　硬皮病重症

　　深部真菌病

　　药物性皮炎重症

　　带状疱疹重症

　　皮肌炎

　　系统性红斑狼疮

　　红皮病

　　白塞氏综合症

　　十四、精神病

　　精神分裂症

　　强迫症严重

　　肄病症严重

　　恐怖症严重

　　抑郁症严重

　　更年期精神病

　　十五、 肿瘤

　　各种良、恶性肿瘤的手术治疗

　　各种恶性肿瘤的化疗

　　各种恶性肿瘤的放疗

　　十六、普通外科疾病

　　丹毒重症

　　甲状腺疾病手术治疗

　　颈部肿块手术治疗

　　乳腺包块手术治疗

　　下肢静脉曲张重症

　　下肢静脉血栓形成

　　动脉栓塞

　　动脉瘤手术治疗

　　损伤性动、静脉瘘

　　急性化脓性腱脉瘘

　　气性坏疽

　　破伤风

　　腹壁开放性损伤手术治疗

　　腹股沟疝手术治疗

　　切口疝手术治疗

　　腹部内脏挫裂伤手术治疗

　　急性化脓性腹膜炎

　　腹腔脓肿

　　肠系膜静脉栓塞

　　胃石手术治疗

　　幽门肥厚症

　　瘢痕性幽门梗阻

　　消化道造瘘术

　　消化性溃疡手术治疗

　　应激性溃疡出血

　　消化道憩室手术治疗

　　十二指肠淤滞症

　　肠梗阻

　　肠穿孔

　　各种消化道瘘

　　溃疡性结肠炎

　　急性坏死性肠炎

　　急性阑尾炎手术治疗

　　阑尾周围脓肿手术治疗

　　肛门、直肠损伤手术治疗

　　肛门、直肠异物手术治疗

　　肛门、直肠周围脓肿手术治疗

　　肛门、直肠狭窄手术治疗

　　复杂性肛瘘手术治疗

　　痔疮、肛裂手术治疗

　　肝脓肿

　　肝囊肿手术治疗

　　肝囊肿手术治疗

　　胆系结石手术治疗

　　胆系感染手术治疗

　　胆系结石碎石治疗

　　胆管囊性扩张手术治疗

　　急性化脓性梗阻性胆管炎

　　胰腺结石手术治疗

　　胰腺假性囊肿手术治疗

　　脾切除手术治疗

　　男性乳腺增生症手术治疗

　　付乳腺切除术

　　十七、 心胸外科疾病

　　食管穿孔、破裂损伤手术治疗

　　气管、支气管外伤手术治疗

　　食管裂孔疝手术治疗

　　食管狭窄手术治疗

　　胸外伤伴血气胸或肋骨骨折

　　乳糜胸

　　脓胸

　　支气管扩张症手术治疗

　　肺大泡手术治疗

　　肺减容手术治疗

　　肺囊肿手术治疗

　　肺隔离症手术治疗

　　外伤性膈肌病变

　　胸廓出口综合症手术治疗

　　贲门失弛缓症手术治疗

　　肺动静脉瘘手术治疗

　　心脏瓣膜病手术治疗

　　缩窄性心包炎手术治疗

　　冠心病冠状动脉搭桥手术治疗

　　心脏及大血管、心包损伤

　　血管瘤手术治疗

　　先天性心脏病手术治疗

　　十八． 泌尿外科疾病

　　急性前列腺炎

　　急性睾炎

　　急性副睾炎

　　泌尿系结石

　　泌尿系梗阻手术治疗

　　肾上腺疾病的手术治疗

　　前列腺增生手术治疗

　　泌尿生殖系器官外伤

　　睾丸鞘膜积液手术治疗

　　精索静脉曲张手术治疗

　　肾下垂手术治疗

　　肾移植

　　隐睾手术治疗

　　十九、神经外科疾病

　　颅内血肿

　　颅内高压

　　颅内、椎管内占位性病变

　　脑脓肿

　　脊髓损伤

　　癫痫手术治疗

　　脑血管病手术、介入治疗

　　帕金森氏病手术治疗

　　颅脑损伤重型

　　三叉神经痛手术治疗

　　颅底骨折

　　脑积水手术治疗

　　二十、 骨伤科疾病

　　四肢长骨骨折

　　脊椎损伤

　　骨盆骨折

　　腰椎间盘突出症手术治疗

　　大关节韧带断裂伤

　　半月板破裂

　　骨性、化脓性、结核性关节炎及其他骨结核

　　骨髓炎急性、慢性

　　股骨头坏死

　　断肢再植

　　神经、肌腱、大血管断裂伤手术治疗

　　骨骺板损伤

　　颈椎病手术治疗

　　椎管狭窄手术治疗

　　腰椎峡部崩解并椎体滑脱

　　骨关节疾病人工关节置换术

　　创伤后骨、关节畸形并功能障碍手术治疗

　　截肢

　　二十一、 烧伤

　　轻度烧伤特殊部位、面积大、门诊难以处理及老人

　　中度烧伤面积大及老人

　　重度烧伤

　　二十二、 非职业性特殊疾病

　　有毒气体中毒重度

　　误服、接触中毒重度

　　中暑重度

　　电击伤重度

　　溺水

　　二十三、 其它

　　毒血症

　　脓毒血症

　　败血症

　　高血压原因待查

　　咯血原因待查

　　黄疸原因待查

　　休克

　　无症状性蛋白尿、血尿

　　注：1、参保人罹患上述目录所列疾病的，其住院费用纳入统筹支付。

　　2．参保人罹患非上述目录所列疾病但病情严重须住院治疗的，经就诊医院向市医疗保险机构申请获批准后，其住院费用可纳入统筹金支付。

　　3． 本目录的病种分科系一般性划分。

各医院可按各自具体情况及疾病的不同发展阶段收入相关科室治疗。