各镇人民政府，市各委办局公司，市各直属单位：
现将《吴江市企业职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
为了积极稳妥地推进吴江市企业职工医疗保险制度改革，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险暂行规定》国发[1998]44号及《吴江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》吴政发[2000]33号精神，结合我市目前企业的实际情况，特制定企业职工基本医疗保险实施办法：
一、范围：凡吴江市行政区域内，已参加劳动和社会保障部门法定养老保险的城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他企业及其职工。
二、企业中的离休人员、老红军及二等乙级以上革命伤残军人，不属基本医疗保险范围，按《吴江市离休人员医疗费统筹暂行规定》吴医改[1999]2号和《吴江市二等乙级以上革命伤残军人医疗费统筹暂行规定》吴医改[2000]2号文件办理。
三、缴费基数：统一按本市上年企业职工社会平均工资作为缴纳医疗保险费的基数，经市政府批准的原市属特困企业，可按本市上年社会平均工资60%作为缴费基数。
四、缴费比例：
1、个人缴费比例：在职职工个人按缴费基数的 2%缴纳医疗保险费，由用人单位按月或按季从工资中代扣缴纳。
档案托管人员可直接向劳动和社会保障部门及其代理点缴纳。
2、企业单位缴费比例：企业按在职职工人数以缴费基数的8%缴纳。
五、企业及其参保职工自参加基本医疗保险之日起，必须连续不间断缴纳医疗保险费至国家法定退休年龄，方可享受退休职工医疗保险待遇，同时企业职工要严格执行基本医疗保险最低缴费年限的规定。
文件另发
六、医疗保险经办机构均为所有参保职工设立医疗保险个人帐户。
个人帐户资金来源：职工按本人缴费工资基数的一定比例记入含个人缴纳部分。
45周岁以下的职工按本人缴费工资基数的3.5%划入；45周岁以上的职工按本人缴费工资基数的4%记入；退休职工按本市上年企业职工社会平均工资的4.5%记入。
七、企业职工个人帐户当年有节余，按规定利率记息。
个人帐户中的本金利息为职工个人所有，可以结转累积使用和依法继承。
八、企业职工在本市范围内调动工作，应办理个人医疗帐户转移手续。
职工调离本市时，其结余的个人帐户资金随同转移。
无法转移的，可领取现金。
九、用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人帐户以外的部分，作为企业职工统筹医疗基金，由医保机构统一管理，集中调剂使用。
主要用于：参保职工在定点医疗机构住院以及非住院的恶性肿瘤的化疗、放疗、重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗等的门诊费用，家庭病床的医疗费用中应由医保基金按规定支付的部分。
十、参保的企业职工患病时持医保机构发放的医疗保险卡IC卡和医疗保险专用病历到定点医疗机构就诊和定点药店购药，同时享受规定的医疗保险待遇。
十一、参保的企业职工在定点医疗机构或定点药店发生的门诊医疗费用先从个人帐户资金支付；个人帐户用完后全部由本人负担。
十二、参保的企业职工在定点医疗机构发生的住院和非住院的恶性肿瘤的化疗、放疗，重症尿毒症的透析费用及肾移植后的抗排异治疗费用，实行起付线，超起付线的部分分段累加支付以及基本医疗费用封顶线的办法。
1、在起付线内的医疗费用由企业职工个人负担；
2、企业职工首次住院的起付线标准按不同等级医院分别确定：三级医院600元，二级医院400元，一级医院300元；企业职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。
当年发生二次以上住院的，第二次及以上次数的起付线标准为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。
3、非住院恶性肿瘤的化疗、放疗，重症尿毒症的透析费用及肾移植后的抗排异治疗费用，每180天作一次住院结算，每次起付线为600元；对符合规定的家庭病床费用每四个月作一次结算，每次起付线标准按不同的等级的医院分别确定家庭病床的管理按吴医改[2000]9号文件办理。
4、符合医保规定的起付线标准以上的医疗费用，累计在40000元以下的，由统筹医疗基金和企业职工个人分段按比例累加支付。
10000元含10000元以下的，在职职工负担16%、退休职工负担8%；10000--20000元含20000元的，在职职工负担12%、退休职工负担6%；20000—40000元含40000元的，在职职工负担8%、退休职工负担4%。
企业职工一年累计住院医疗费用以40000元为封顶线，超过40000元封顶线以上的医疗费用，医保基金不予支付。
十三、参保的企业职工在门诊和住院期间发生的特殊检查、治疗，组织移植、安装人工器官，医院服务设施支付标准以及药品报销范围等均按《吴江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及其配套文件规定执行。
十四、参保的企业职工如因病情需要转吴江市以外医院治疗的，必须按逐级转院原则，经吴江市所属二级医院出具转诊转院证明，并通过医保机构审核后方可转院治疗。
其符合本市医改政策的有关医疗费用可按规定结予结算报销。
参保的企业职工经医保机构审批同意长期居外的，其发生的符合本市医改政策的医疗费用，可在年度时间内按规定结算报销。
参保的企业职工因外出期间发生急诊，回本市后可凭急诊原始病历、费用清单和其他有关单据，到医保机构审核，其符合本市医改政策的医疗费用，可按规定结算报销。
其中出国或赴港、澳、台等地区探亲、进修、考察等期间所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
以上具体手续按《吴江市城镇职工基本医疗保险职工居外就诊及转院转诊暂行办法》吴医改[2000]8号的规定执行。
十五、企业职工在每个医保年度内达国家法定年龄批准退休，并符合本市医保规定的，本年度个人帐户资金不再清算，自批准退休的下月起执行退休人员基本医疗保险统筹医疗基金支付的优惠政策。
十六、企业参保单位和参保职工必须依法缴纳医疗保险费。
医保机构每季首月或每月5 日前通过开户银行特约委托收缴医保费。
无单位的职工每年3月15日前一次性向医疗保险经办机构缴纳医保费。
逾期或欠缴者，按《社会保险基金征缴暂行条例》按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹医疗基金，同时按《社会保险基金征缴暂行条例》第四章罚则执行；按期不缴纳医保费者，其所属职工暂停享受医疗保险待遇。
暂停期间所发生的医疗费用，由缴费单位或个人担负并承担所有责任。
十七、企业或职工个人违反医疗保险有关规定以及其他医疗保险管理事项均按照《吴江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及相关配套文件执行。
十八、本实施办法由市劳动和社会保障局负责解释，并自发文之日起实施。
