各团场、厂矿、公司、各街道办事处，政法系统各单位，各定点医疗机构、零售药店，师市机关有关部门：
《农六师五家渠市职工基本医疗保险违规行为举报奖励办法》经2007年5月31日师长专题会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。
农六师劳动和社会保障局 农六师财务局
二00七年六月四日
农六师五家渠市职工基本医疗保险
违规行为举报奖励办法
第一条 为加强师市基本医疗保险管理，进一步规范基本医疗保险参保人员、定点医院(门诊)、定点零售药店以下简称两定医疗机构医疗行为,维护广大参保职工的合法权益，确保基本医疗保险基金安全运行，鼓励对定点医疗机构、定点零售药店在基本医疗保险服务过程中发生的违规行为进行举报，并对举报属实的举报人予以奖励，根据兵团劳动和社会保障局、兵团财局《关于印发〈新疆生产建设兵团基本医疗保险违规行为举报奖励办法试行〉的通知》兵劳社险发〔2007〕3号精神，特制定本办法。
第二条 任何单位或个人以下统称为举报人均可对两定医疗机构和参保人员以下统称被举报人违反基本医疗保险规定的行为进行举报。
第三条 医疗保险违规举报奖励以统筹区为单位组织进行。
劳动保障行政部门和社会保险经办机构负责受理举报工作，举报人可采取来人，来信或来电话等各种形式进行举报，举报事实应当清楚准确，须详细提供时间，地点，违规方式，违规金额等。
劳动保障行政部门和社会保险经办机构按照各自的职责及时组织有关人员对举报事实进行核查。
对查证的违反基本医疗保险规定行为提供主要线索和证据的举报人给予奖励。
第四条 定点医疗机构提供医疗服务时出现以下行为视为违规：
一接诊医护人员没有对参保人员身份及其相关证件进行审核,导致骗取医疗保险基金的;
二违反临床诊疗技术常规,人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次住院等分解住院的;
三违反卫生部门制定的住院病人管理规定,虽然办理了住院手续,但病人未住院接受治疗挂床住院的;
四挂参保人员姓名,虚构伪造住院医疗文书虚假住院的;五医患串通,冒用参保人员身份住院治疗冒名住院的;
六采用虚假宣传,擅自降低统筹基金起付标准或者以现金返还等方式诱导参保人员住院的;
七违反《处方管理办法》超剂量、超品种使用非本病种治疗药物、医嘱外用药等滥用药物的；
八违反基本医疗保险规定，将不予支付的目录外药品、诊疗、检查等项目串换成可支付药品、诊疗、检查项目进行基本医疗保险结算的；
九违反物价部门规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费或医疗机构刻意控制费用超标，将部分医疗费用分摊由参保病人自负的；
十其他违反基本医疗保险管理规定的。
第五条 定点零售药店为参保人员提供购药服务时出现以下行为视为违规：
一在为参保人员提供购药服务时搭车配药、或者强行推销、直接或者变相销售化妆品、生活用品的；
二多记多收药品费用，造成参保人员个人帐户资金多支出的；
三为参保人员提供购药服务时，没有按规定对购药人员身份进行确认，导致骗取医疗保险个人帐户资金的；
四为未取得定点资格的零售药点提供医疗保险卡刷卡服务的；
五向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的；
六其他违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的。
第六条 参保人出现以下行为视为违规：
一将本人医疗保险卡转借他人就医，或持他人医疗保险卡冒名就医套取统筹基金的；
二 利用医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；
三 虚构医疗事实、伪造医疗发票等套取医疗保险统筹基金的行为；
四其他违反医疗保险规定，骗取医疗保险统筹基金的行为。
第七条 基本医疗保险违规行为举报事实查证后的奖励工作
程序：
一 师市劳动保障行政部门负责奖励金额度方案的确定、审批工作；
二师市社会保险基金管理中心负责奖励金的兑现工作。
根据劳动保障行政部门确定的受奖励人、奖励金额度，向举报人兑现奖励金。
社会保险基金管理中心应当建立奖励金的发放、登记等制度。
并定期将奖励金发放情况报师市劳动保障行政部门和财务部门备案。
第八条 受奖励的举报人应提供真实姓名、工作单位、住址
及联系方式。
同一举报事项被多人分别举报的，奖励第一举报人。
举报顺序以受理举报部门受理举报时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。
第九条 举报事项经查证属实的，对举报人视举报金额给予
一定比例的奖励。
具体奖励标准参照以下标准执行。
一违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元含本数，下同以下的，按涉案金额的下同50％给予奖励，奖励金额不足50元的，按50元奖励；
二 违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元以上5000元以下的，按40％给与奖励，奖励金额不足500元的，按500元奖励；
三 违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金5000元以上10000元以下的，按30％给予奖励，奖励金额不足2000元的，按2000元奖励；
四 违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金10000元以上50000元以下的，按20％给予奖励，奖励金额不足3000元的，按3000元奖励；
五 违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金50000元以上的，按10％给与奖励，奖励金额不足10000元的，按10000元奖励；
六 对举报查实的违规行为，不涉及金额的，可以酌情奖励举报人50-100元。
第十条 师市社会保险基金管理中心设立医疗保险违规奖励基金专户，资金来源：
一以基本医疗保险定点医疗机构上年度统筹基金支付额中预留保证金，其中：二级医院10000元，亚二甲医院6000元，一级医院3000元；
二 以定点零售药店年度签订协议时缴纳的10000元预留保证金；
三 扣回的违规基本医疗保险两定机构违规资金三部分组成。
医疗保险违规奖励基金实行专户管理，专款专用，接受师市劳动保障行政部门、财务部门和审计部门的监督。
对年度内未发生医疗保险违规行为的两定机构，其预留保证金足额返还。
第十一条 举报人应在接到劳动保障部门奖励通知书之日起3个月内，持本人身份证等有效证件到奖励通知书指定地点领取奖金，逾期视为自动放弃。
第十二条 师市劳动保障局和社会保险基金管理中心要做好保密工作，必须对奖励的举报人及举报内容保密，举报奖励材料必须专人保管，严禁将举报材料转给或泄露给被举报人；宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透漏或公开举报人身份。
对违反上述规定的劳动保障部门工作人员，按相关规定严肃处理。
第十三条 违反离休人员等医疗管理规定行为的举报奖励参照本办法执行。
第十四条 师市劳动保障行政部门和社会保险经办工作人员及其家属举报的，不予奖励。
第十五条 本办法由农六师劳动和社会保障局负责解释。
第十六条 本办法自2007年6月1日起试行。
