关于印发《宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》的通知

各市、县区医疗保障局，宁东管委会社会事务局：

现将《宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》印发给你们，请结合工作实际，认真组织实施。

宁夏回族自治区医疗保障局

2020年12月29日

宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案

为贯彻落实国务院、国家医疗保障局和自治区人民政府关于推进“双随机、一公开”监管各项决策部署，深入推进医疗保障部门医保基金“双随机、一公开”监管工作，根据《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》国发〔2019〕5号、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》国办发〔2020〕20号、《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》医保函〔2020〕1号和《自治区人民政府关于在全区市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》宁政规发〔2019〕5号等精神，结合我区医疗保障工作实际，制定本方案。

一、工作目标

一建立随机抽查工作机制，整合内部抽查工作全流程，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设基础上，推进“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化。

二探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

三根据年度检查工作安排，确定一定比例检查对象进行随机抽查，抽查检查结果100%公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要任务

一完善“一单两库”。

1.按照“应纳尽纳”的原则，完善医疗保障监管随机抽查事项清单，合理确定检查事项及抽查比例，满足日常监管的需求。责任单位：各级医疗保障局；区局办公室汇总、基金监管处、监控信息中心分别负责

2.动态调整检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。综合考虑检查对象行业、领域、种类等，对检查对象进行分类标注；综合考虑部门内职能划分、执法人员种类、执法专长等，对执法人员进行分类标注，实现对检查对象的精准抽取和对执法人员的精准匹配，促进执法资源科学分配和合理使用。责任单位：各级医疗保障局；区局办公室、基金监管处、监控信息中心分别负责

二建立健全随机抽查联合监管机制。

3.建立健全随机抽查联合机制，严格执行年度随机抽查计划，确保随机抽查工作“能联尽联、应联必联”。各级医疗保障部门要按照统一组织、全面覆盖的原则，建立与医疗保障基金监督检查相适应的随机抽查内部联合工作机制，明确主管牵头部门和相关参与部门，实现“进一次门，查多项事”，切实减少对医药机构正常经营活动的干扰；并在本级“双随机、一公开”监管工作领导小组指导下，依据本部门的监管职责以及本行政区域的监管重点、风险点、行业领域特点，健全随机抽查外部联合机制，认真开展随机抽查，确保监管全覆盖、常态化。责任单位：各级医疗保障局；区局基金监管处负责、监控信息中心配合

三严格随机抽查检查工作程序。

4.各级医疗保障部门要根据各地实际情况制定年度随机抽查工作计划并认真组织实施，每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要按照行政执法公示相关要求向社会公开。对涉及专业性强的领域可以委托有资质机构开展财务审计、调查咨询等检查事项的检查，需调整年度抽查计划的，应报本级医保部门局长办公会或局务会批准，调整后的年度抽查计划及时向社会公开。责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心负责、基金监管处配合

5.推进医疗保障随机抽查工作与宁夏“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统的数据对接，按照各级“双随机、一公开”监管工作的要求，及时上传平台数据，提高工作平台的实用性，便捷性和权威性。责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心负责、办公室、基金监管处配合

四提升“双随机、一公开”监管效能。

6.积极探索提高随机抽查发现问题的有效途径和工作机制，探索建立“双随机、一公开”监管效果评价机制，加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，增强震慑力，守住人民群众的“保命钱”。责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心负责、基金监管处配合

7.强化抽查检查结果公示运用，推动宁夏“互联网＋监管”系统的应用，抽查检查结果按照要求归集上传系统并进行公示。责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心负责、基金监管处配合

8.做好随机抽查的后续处置工作，对抽查中发现的问题，要建立工作台账，限期整改落实。涉及相关部门的要及时抄告、移送，交由相关部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。各级医疗保障部门要在每次抽查后，将抽查中发现的问题及处理结果，按照“要情报告制度”相关要求及时以书面形式报送上级医疗保障部门。责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心负责、基金监管处配合

9.着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，强化信用监管，建立市场主体诚信守法经营自律意识。责任单位：各级医疗保障局；区局基金监管处负责、办公室、监控信息中心配合

10.进一步加大“双随机、一公开”检查工作的宣传报道力度，结合日常宣传和集中宣传月活动，通过宣讲政策、新闻媒介报道、官方网站专栏等途径，扩大参保单位、定点医药机构、中标医药生产及流通企业等对双随机抽查监管方式的认知度，增强其对双随机抽查监管工作的理解，营造良好的社会监督氛围。责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心负责，区局基金监管处、办公室配合

11.持续开展随机抽查工作培训，加强对执法人员的业务培训和管理人员的系统使用培训，重点强化随机抽查工作标准化、规范化培训，不断提高行政执法能力和监管水平，确保抽查工作规范、抽查结果认定统一。责任单位：各级医疗保障局；区局办公室、基金监管处、监控信息中心分别负责

三、工作要求

一提高政治站位。国家和自治区高度重视“双随机、一公开”监管工作，各级医疗保障部门要完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进措施，应成立“双随机、一公开”监管工作领导小组，分管政策法规或基金监管工作的副局长任组长，各相关部门主要负责同志为小组成员，切实加强对“双随机、一公开”监管工作的组织领导和统筹协调，确保工作任务落到实处。

二加强协调配合。各级医疗保障部门要认真落实责任，按照工作方案要求，主动开展工作。按照“双随机、一公开”监管要求与各有关部门之间加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

三强化督查力度。探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评价机制，各级医疗保障部门要加强对本部门“双随机、一公开”基金监管工作的督导检查，自治区“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室也将适时组织开展督查，督查情况将以适当方式予以通报。

附件：1.宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”领导小组成员名单

2.医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施细则试行

附件1

宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”领导小组成员名单

组 长：李长存 自治区医保局党组成员、副局长

成 员：刘轶文 自治区医保局办公室主任

郭 伦 自治区医保局监控信息中心主任

易 鑫 自治医保局基金监管处副处长

朱丽莉 银川市医保局党组成员、副局长

孔晓军 石嘴山市医保局党组成员、副局长

吴风芳 吴忠市医保局党组成员、副局长

杨俱和 固原市医保局党组成员、副局长

杜永山 中卫市医保局党组成员、副局长

设立“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室，办公室设在基金监管处，办公室主任由易鑫同志兼任。

附件2

医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施细则试行

第一条 为深入贯彻落实《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》国发〔2019〕5号、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》国办发〔2020〕20号和《自治区人民政府关于在全区市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》宁政规发〔2019〕5号等精神，结合我区医保基金监管工作实际，制定本细则。

第二条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神，切实转变监管理念，创新监管方式，健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制，切实做到监管到位、执法必严，使守法守信者畅行天下、违法失信者寸步难行，进一步营造公平竞争的市场环境和法治化、便利化的营商环境。到2021年底前，实现医疗保障监管领域“双随机、一公开”全区应用，“双随机、一公开”监管常态化。创新管理方式，提高监管效能，维护基金安全。

第三条 本细则所称“双随机、一公开”监管工作，是指医疗保障部门依据法律法规规章，采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员并公开检查情况和处理结果的行政执法活动。

第四条 医疗保障部门内设机构及法律法规授权的组织和行政执法人员依法在全区开展“双随机、一公开”监管工作适用本细则。

第五条 “双随机、一公开”监管工作应坚持依法监管、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则。

第六条 行政执法监督检查一般采取随机抽查的方式进行，但下列情形除外：

一法律法规规章对监督检查方式有明确规定的；

二国家医疗保障局和自治区人民政府部署的专项监督检查；

三上级机关转办、交办、督办或其他执法部门移送的案件；

四投诉举报、数据监测等发现的案件线索；

五在投诉举报、随机抽查中发现案件线索和专项检查中需要延伸检查的；

六发生突发性的。

第七条 应通过电子政务网使用宁夏“互联网＋监管”平台推进“双随机、一公开”监管，开展医保基金“双随机、一公开”监管工作。

第八条 建立“一单两库”，即随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库。

一制定随机抽查事项清单，建立统一的监管领域随机抽查事项清单，随机抽查事项清单应根据法律、法规、规章立改废释和工作实际情况等进行动态调整。

二建立检查对象名录库，统筹建立健全覆盖本单位各层级、与抽查事项相对应的检查对象名录库，按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，建立与部门职责相对应的检查对象名录库，避免出现监管真空。检查对象名录库包括协议医药机构、参保单位含参保人员、中标医药生产及流通企业等主体，每个事项至少分别建设1个检查对象名录库,并纳入“双随机、一公开”监管系统，检查对象名录库由各级医疗保障部门根据管辖权限和范围建设、管理，并根据准入情况定期更新。

三建立执法检查人员名录库，执法检查人员名录库原则上由医保部门所属机构具有行政执法资格证工作人员及从事日常监管工作的人员构成，对特定领域的抽查，可在满足执法检查人数要求的基础上，吸收第三方机构、科研院所、专家学者等参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性抽查需要。所有随机抽查事项共用1个执法检查人员名录库，并纳入“双随机、一公开”监管系统，执法检查人员名录库由各级医保部门分别负责组建和录入系统，并根据执法检查人员变动情况定期更新。

第九条 医保部门行政执法机构或委托授权组织根据随机抽查事项清单确定的职责分工，统筹制定抽查计划，每年2月底前向本级医保部门提交年度随机抽查计划，并经局长办公会或局务会审定后公布实施。

第十条 “双随机”应按以下规则进行：

一应通过“双随机、一公开”监管系统,从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，随机抽取检查对象和执法检查人员,并进行随机匹配。被随机抽取的执法检查人员确有其他重要事项无法参加的,在下发任务前，从执法检查人员名录库中重新进行随机抽取或进行个别替换。

二重大执法事项抽取过程中应由医保部门机关纪委予以监督，根据工作情况也可邀请人大代表、政协委员、新闻媒体记者和检查对象代表现场监督。

第十一条 实施随机抽查应按以下程序进行：

一实施随机检查抽查前，“双随机”抽查发起单位，应当选派一名基金监管工作负责同志担任执法检查组组长，并对执法检查人员进行必要的培训。

二随机抽查过程中，对涉及专业性强的领域，可以委托有资质的第三方机构开展信息技术、检验检测、财务审计、调查咨询等工作，或依法采用相关机构作出的鉴定结论。鼓励运用信息化手段提高发现问题能力，实现全过程留痕。

三随机检查结束后，“双随机”抽查发起单位按照“谁抽查、谁录入，谁查出、谁录入”的原则，在检查时限N+1天内，将检查结果录入系统。在检查结束后10个工作日内以书面形式将检查结果报同级“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室。

第十二条 强化抽查检查结果公示运用，随机抽查结束后会同职能处科室将抽查情况及处理结果通过“门户网站”、宁夏“互联网+监管”平台等多种渠道进行公示，主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度，对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。实现抽查检查结果政府部门间互认，着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。

第十三条 “双随机”抽查比例和频次按以下规定确定：

一法律法规规章有规定的，按有关规定实施；

二法律法规没有规定的，根据年度检查工作安排，确定一定比例检查对象进行随机抽查；

三对同一抽查对象的多个检查事项，原则上一次性完成；

四对涉及安全和民生的重点监管领域，以及投诉举报多、列入异常名录或有严重违法违规记录等情况的检查对象，可加大随机抽查比例和频次。

第十四条 “双随机、一公开”监管工作的发起、实施和结果公示运用等均要做到全程留痕，实现责任可追溯。抽查结束后抽查发起单位将相关资料整理，做好归档工作。

第十五条 随机抽查中发现检查对象存在超出医保部门管辖权限的违法违规行为的，由实施检查的单位按照相关规定移交有管辖权的部门依法处理。

第十六条 医保各部门要进一步增强责任意识。按照“尽职照单免责、失职照单问责”原则，严格依据抽查事项清单和相关工作要求开展“双随机、一公开”监管，检查对象出现问题的，根据执法检查人员工作程序和方法、是否依法依规等情形进行综合分析，属于免责的按法规免予追究相关责任；监督检查行为存在违法违规问题，给检查造成重大损失的或执法检查人员与检查对象串通弄虚作假的，依法规追究相关领导和执法检查人员责任。

第十七条 医保各部门要推进“双随机、一公开”监管法治化进程，加强干部队伍建设，强化监管执法业务培训。加大宣传力度，提升“双随机、一公开”监管的社会影响力和公众知晓度，形成良好的社会公众监督氛围。

第十八条 本细则自印发之日起施行。