银川市、石嘴山市、吴忠市、固原市、中卫市医疗保障局：
现将《宁夏回族自治区医疗保障基金社会监督员工作制度试行》印发你们，请结合实际抓好贯彻落实。
自治区医疗保障局
2021年9月18日
宁夏回族自治区医疗保障基金社会监督员工作制度试行
第一条 为进一步完善医疗保障基金社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》宁政办发〔2021〕32号文件精神，结合我区实际，制定本制度。
第二条 本制度所称的医疗保障基金社会监督员以下简称社会监督员是指通过自治区、各地级市医疗保障局公开选聘或定向选聘，承担本制度赋予的职责，自愿参与医疗保障基金监管的社会各界人士。主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表以及参保群众中聘任。
第三条 社会监督员的聘任条件：
一拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规；
二关心和支持医疗保障事业，熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心社会监督工作，有较强的社会责任感；
三坚持原则，公道正派，实事求是，服务意识强，善于联系群众，能够认真履行监督员职责；
四与医疗保障部门及其经办机构无劳动关系，具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；
五品行良好，无受刑事处罚和其他不良记录。
第四条 社会监督员的聘任可根据工作需要采取公开选聘或定向选聘两种方式：
一公开选聘。自治区、各地级市医疗保障局在官方网站、新闻媒体、微信公众号等载体向社会发布招聘信息，符合条件的人员按规定通过有效方式填报相关信息进行报名，自治区、各地级市医疗保障局根据聘用条件，结合报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况进行选聘；
二定向选聘。由自治区、各地级市医疗保障局邀请党委、人大、政府和政协相关部门或社会组织，分别推荐社会监督员直接聘用；
三选聘名额。自治区医疗保障局选聘人数不超过10名；地级市医疗保障局选聘人数不超过15名，其中各县、市区至少覆盖2名。地级市社会监督员确定后将人员名单报自治区备案。
聘任人员由自治区医疗保障局颁发统一印制的聘任证书和社会监督员胸牌。社会监督员聘期一般为2年，期满后可根据情况续聘或另聘，到期未续聘的自然解聘，所聘社会监督员名单定期向社会公布。
第五条 社会监督员的工作职责：
一宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识，以及政府有关部门开展与医疗保障基金安全相关的工作情况；
二对医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在管理、使用医保基金过程中，存在未履行医疗保障法定职责，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、违反规定支付医疗保障费用等情况进行监督；
三对医保定点医疗机构及其工作人员的监督主要包括：1.未执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证的；2.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的；3.未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，未向参保人员如实出具费用单据和相关资料的；4.将不属于医疗保障范围的医药费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医药费用记入医疗保障基金支付范围的；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；6.其他违反医疗保障法律法规行为的；
四对医保定点零售药店及其工作人员的监督主要包括：1.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；2.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；3.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；4.以消费金额过低等各种理由推诿、拒绝使用医疗保障凭证的；5.其他违反医疗保障法律法规行为的；
五对参保人员的监督主要包括：1.伪造或冒用他人的医疗保障凭证就医、购药的；2.利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；3.其他违反医疗保障法律法规行为的；
六了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议，将发现的问题线索及时向自治区、各地级市医疗保障局反馈；
七根据自治区、各地级市医疗保障局的安排部署，参加统一组织的打击欺诈骗保专项行动，参加相关宣传、培训及研讨等活动；
八受邀参与自治区、各地级市医疗保障局委托的其他相关工作。
第六条 社会监督员的工作纪律要求：
一应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作，社会监督员不具有行政执法权限；
二应当保守工作秘密，不得泄露监督检查中获取的国家秘密、商业秘密、个人隐私、案件信息等；
三不得利用社会监督员身份,从事与履行职责无关的活动，谋取不正当利益或者宣泄私愤、打击报复；
四不得以社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动；
五在监督过程中，与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避；
六遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。
第七条 社会监督员有下列情形之一的，终止聘用：
一违反本制度第六条规定之一的；
二受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；
三申请报名时个人信息与事实不符的；
四因个人原因无法胜任社会监督员工作的；
五本人提出申请要求停止聘任的；
六聘用期满未续聘的；
七其他原因需要停止聘任的。
第八条 社会监督员的日常管理：
一自治区、各地级市医疗保障局建立台账，专人负责与社会监督员进行联络,收集汇总社会监督员提出的意见和建议，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料；
二自治区、各地级市医疗保障局定期和不定期召开座谈会，通报有关情况，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议；
三社会监督员参加自治区医疗保障局统一组织的专项监督检查活动所发生的交通、食宿费用，按照《宁夏回族自治区本级党政机关差旅费管理办法暂行》宁财行发〔2014〕97号规定予以保障；
四社会监督员对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按照《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则试行》相关规定予以奖励。
第九条 各级医疗保障部门及其工作人员、各定点医药机构及其工作人员等应积极支持配合社会监督员开展工作，不得无故拒绝、阻碍、限制社会监督员履行职责，因社会监督员履行职责进行打击报复的，按有关规定严肃追究。
第十条 本办法由宁夏回族自治区医疗保障局负责解释。试行期间相关内容将会根据实际情况变化随时进行调整。国家出台相关规定的，从其规定。
第十一条 本制度自印发之日起试行。
