各区县劳动人事劳动局，市级各委、办、局公司，各有关单位，各定点医疗机构：
我市城镇职工基本医疗保险制度改革工作从今年元月启动实施后，经过几个月的运行，已实现了新老制度的平稳过渡和顺利衔接。
为了加强对基本医疗保险工作的管理，保证《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其配套政策的贯彻落实，现就有关具体问题通知如下：
一、用人单位参保登记、费用缴纳
1、驻西安市的各类用人单位均应参加城镇职工基本医疗保险，用人单位参保登记工作由医疗保险经办机构根据劳动行政部门编制的覆盖计划和实施方案，具体负责落实。
用人单位要依照医疗保险经办机构发出的《西安市用人单位输参保登记申报手续通知书》规定的事项，在限定期限内办理参保手续。
2、对审核并确定了缴费基数的用人单位，医疗保险经办机构要及时发送《缴纳基本医疗保险费通知书》，用人单位必须在规定期限内向地税部门或医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。
3、对借故或无故不办理早报手续，以及已办理了申报手续但未及时足额缴纳基本医疗保险费的单位，经办机构要及时向其发出《缴纳基本医疗保险费通知书》；对拒不执行者，上报劳动行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》，逾期不缴纳者除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金。
4、凡按照《暂行办法》的有关规定办理了参加基本医疗保险申报登记手续，并按要求缴纳了基本医疗保险费的用人单位，从缴费的次月起，其职工可去本人选择的定点医疗机构就医并享受基本医疗保险待遇。
二、门诊就医
1、门诊诊治程序：参保人员就医应持本人《专用病历》先到挂号处挂号再到医疗科室就诊。
医师验证病历与患者相符后，根据病情诊断开具专用复式处方，患者持处方到医院医疗保险管理办公室进行审验，经审验合格后，再持处方到划价处划价交费，最后到药房取药。
需做常规项目检查或化验者，由医师开具检查化验单交费后到相关科室施治。
患者可以持经审验后的有效门诊处方到定点零售药店购药注射用针剂除外。
2、门诊施行特殊检查治疗项目的审批程序：患者持《专用病历》到门诊医疗科室就诊时，主管医师根据患者病史、病情和常规检查化验单确定如须做以下10项特殊检查治疗项目：
1CT和SPECT单光子发射电子计算机扫描装置；
2核磁共振MRI；
3心脏彩色B超；
4经颅彩色多普勒血管检查TCD；
5电子胃镜；
6结肠镜；
7动态心电图；
8高压氧舱治疗；
9体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；
10体外射频治疗重度前列腺肥大。
首先由主管工程师填写《门诊特殊病种、特殊检查治疗项目审批表》表101，经科主任审核同意后，由患者或其家属到医院医疗保险办公室进行复核盖章，经盖章后，再由患者或其家属持《专用病历》、常规检查化验报告单、《门诊特殊病种、特殊检查治疗项目审批表》表101到市医疗保险经办机构审批登记，患者凭《专用病历》和经审批同意的《门诊特殊病种、特殊检查治疗项目审批表》表101由主管医师开具检查治疗单，进行施治。
3、门诊治疗以下3项特殊病种：
①慢性肾功能衰竭病人血液透析；②肾移植病人用国产抗排扩药；③恶性肿瘤病人放化闻三种病种。
其中，门诊血液透析病人必须是临订诊断为慢性肾功能衰竭，出现少尿、无尿、肝水肿、心包积液等症状，实验室检查：血尿素氮≥28.6mmol/c、血肌酐≥70.72umol/l、肌酐清除率≤5-10ml/分、血钾＜6.5mml/l,门诊放化疗必须是临床诊断明确，且有组织学、细胞学、影像学辅助诊断依据的恶性肿瘤病人。
需在门诊治疗上述3项特殊病种的要办理审批手续，其审批办法与门诊特殊检查项目的审批程序相同。
4、门诊诊治费用报销：各参保单位医疗保险经办人员要定其收集参保人的门诊处方和专用收据并按人头粘贴在个人帐户报销单上，汇总后于每季度最后一月的下旬到市医疗保险经办机构报销。
门诊特殊检查治疗项目及门诊治疗3项特殊病种，其费用的30%部分由个人支付现金，其余70%部分由施治的医疗机构挂帐，由各医疗机构按月附送《审批表》表101第二联、检查报告单复印件、《门诊特殊病种特殊治疗项目结算表》表102等到市医疗保险经办机构进行结算。
统筹基金支付上述治疗费用的累计数额由医院医疗保险办公室负责在《统筹基金支付卡》中填写统筹基金支出金额。
三、门诊紧急抢救特殊病种及住院治疗属《病种目录》的疾病
一门诊紧急抢救特殊病种按住院对待。
患者家属需在3日内报告市医疗保险经办机构，自抢救之日起一切治疗收费项目均需填写《住院收费明细卡》，由患者或家属签名。
抢救期间的治疗费用由本人垫付，出院时持《专用病历》、《统筹基金支付卡》、诊断证明办理费用结算手续，医院只能按规定收取个人自付部分的费用，其余部分由医院挂帐，按月与市医疗保险经办机构结算。
医院医疗保险办公室要在个人《统筹基金支付卡》上记载统筹基金支付情况。
二住院治疗属《病种目录》的疾病
1、参保人员所患疾病经门诊主治医师诊断符合《住院病种目录》的疾病，且需住院治疗的，由患者持《专用病历》和门诊医师开具的必要检查诊断依据及住院证，先到医院医疗保险办公室进行审核登记，再去住院处办理住院挂帐手续，同时交付1200元基本医疗保险押金，即可住院治疗。
当个人自付部分超出1200元时，由医院通知患者再补交押金，其数额不得超出第一次押金的标准。
出院结算时，按照自付比例计算个人应负担的费用，押金多退少补。
2、1200元押金是用于支付参保人在住院期间基本医疗保险范围内的自付费用。
超出基本医疗保险范围的费用，由参保人另外付费，例如超标准床位费用、进口药品、使用《药品目录》以外药品等。
医院对这部分费用包括参保患者在门诊部、药店购药均应在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》式样附后上明确记载，并由参保患者或家属签字。
附在《住院费用明细卡》后，上报医疗保险经办机构。
3、住院诊治时必须做特殊检查、特殊治疗的须由主管工程师提出意见，科主任审核，医院医疗保险办公室核准。
使用标有"特"字和"适"字的药品，须经业务院长批准，仅限于特殊病种和适应症使用。
经本人同意使用进口药品，其费用由个人负担；未经本人同意，主管医师擅自使用的由医院负担。
4、患者自住院之日起，一切收费均由医院填写《住院收费明细卡》并由患者或其家属每日签名一次。
5、患者在住院期间根据《住院收费明细卡》记载的项目和费用，个人只需支付以下四项费用：
1起付标准以下的费用；
2根据《暂行办法》附件之规定的有关项目需个人自付30%的费用，以及施行特殊检查、治疗项目30%的费用；
3统筹基金起付标准以上与统筹基金最高支付限额以下，应由个人按相应比例自付部分的费用其中个人已自付了30%费用的诊疗项目，其在医院挂帐应由统筹金支付70%的部分，个人不再负担；
4超出基本医疗保险诊疗项目，服务设施支付范围和标准的费用。
其余费用由医院记帐，并填写《统筹基金支付卡》，医院医保办公室汇总按月与市医疗保险经办机构结算。
6、患者在办理出院手续时，由就就诊医院开具三种正式收据，一是基本医疗保险范围内个人需自付的费用；二是超出基本医疗保险支付范围个人需自费的费用；三是超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上使用补充医疗保险基金需个人自付20%的费用。
四、补充医疗保险公务员医疗补助基金的申请和使用：
参保人员在一个年度内，在治疗中使用统筹基金累计达到最高限额2000年即24200元时。
参保人须及时申请使用补充医疗保险基金公务员医疗补助基金，到各单位经办人员处领取并填写申请表后报市医疗保险经办机构批准，由该机构通知收治医院继续治疗。
在申请使用补充医疗保险基金公务员医疗补助基金时，收治医院应准确记载和结算基本医疗保险费用总额，超出封顶线以上的医疗费用仍实行先挂帐后结算的办法，出院时由参保人员负担费用的20%，其余80%部分由收治医疗与医疗保险经办机构按月结算。
五、转诊就医
1、符合下列条件之一者可市外转诊：
①经本市三级医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症。
②患者病情严重而本市无条件无此设备或技术进行的检查治疗项目或无足够条件救治的危重伤病员。
2、符合市外转达诊条件的患者，由定点医疗机构主诊医师填写《西安市城镇职工基本医疗保险市外转诊申请表》并提供病历摘要，经科主任签署意见，由医务科或业务院长审批并加盖公章，报市医疗保险经办机构备案，同时通知职工所在单位。
3、市外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是公立医院。
4、市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为三个月，超过三个月的应凭转诊医院的证明，经本市原转出医院同意并办理延期手续。
5、市外转诊费用个人先行现金垫付，出院凭长期、临时医嘱复印件，及发票到市医疗保险经办机构统一结算。
六、鉴于市级公务员选择定点就医医疗机构的个人帐户数据库存的调整等基础工作已基本完成，决定从6月1日起，市级公务员可到本人选定的定点医疗机构就医。
市劳动局《关于市级国家公务员实施基本医疗保险制度有关问题的通知》市劳办发[2000]9号文中关于市级公务员过渡期间就医的有关规定，从本文印发之日起停止执行，按本文件规定执行。
七、各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险制度的各项政策规定，采取切实有效的措施落实住院费用挂帐制度，住院医疗费用收费明细卡的填写制度、使用基本医疗保险专用处方以及用药、提供诊疗项目、服务设施范围等各项规定。
凡发现有违规行为的，将按照《暂行办法》及其附件的规定严肃处理。
八、各参保单位要积极宣传医改政策，配合开展工作，及时掌握本单位职工的身体健康状况，要告知职工凡有患病住院的，要在规定期限内向医疗保险经办机构报告。
未及时报告，造成医疗费用不能在收治医院及时挂帐的，后果由本人负责。
附件：超基本医疗保险服务范围医患协议书
